ESERCIZIO DI DIRITTI IN MATERIA DI PROTEZIONE
DEI DATI PERSONALI
(artt. 15-21 del Regolamento (UE) 2016/679)

Spettabile
Comune di Lizzano

Il sottoscritto:
Nome e cognome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale		
Residente in 		Prov.:	
Via 		Nr.	
Se l’istanza è fatta in NOME E PER CONTO DI TERZI indicare i dati dell’interessato, cui si riferisce la domanda (allegare apposita delega/procura):
Nome e cognome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale		
con la presente richiesta

ESERCITA I SEGUENTI DIRITTI DI CUI AGLI ARTT. 15-22 DEL REGOLAMENTO
(UE) 2016/679

1. Accesso ai dati personali (art. 15 del Regolamento (UE) 2016/679)
Il sottoscritto (barrare solo le caselle che interessano):
•	chiede conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano;
•	in caso di conferma, chiede di ottenere l'accesso a tali dati, una copia degli stessi, e tutte le informazioni previste alle lettere da a) a h) dell’art. 15, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679, e in particolare;
•	le finalità del trattamento;
•	le categorie di dati personali trattate;
•	i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali;
•	il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo;
•	l’origine dei dati (ovvero il soggetto o la specifica fonte dalla quale essi sono stati acquisiti);
•	l'esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, e le informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato;
•	il diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo;
•	l'esistenza del diritto dell'interessato di chiedere al titolare del trattamento la rettifica o la cancellazione dei dati personali o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento.

2. Richiesta di intervento sui dati (artt. 16-18 del Regolamento (UE) 2016/679)
Il sottoscritto chiede di effettuare le seguenti operazioni (barrare solo le caselle che interessano):
•	rettificazione e/o aggiornamento dei dati (art. 16 del Regolamento (UE) 2016/679);
•	cancellazione dei dati (art. 17, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679), per i seguenti motivi (specificare quali):
a) ______________________________________________________________________________
b) ______________________________________________________________________________
c) ______________________________________________________________________________
nei casi previsti all’art. 17, paragrafo 2, del Regolamento (UE) 2016/679, l’attestazione che il titolare ha informato altri titolari di trattamento della richiesta dell’interessato di
•	cancellare link, copie o riproduzioni dei suoi dati personali;
•	contesta l’esattezza dei dati personali;
•	il trattamento dei dati è illecito;
•	i dati sono necessari all’interessato per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria;
•	l’interessato si è opposto al trattamento dei dati ai sensi dell’art. 21, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679.

La presente richiesta riguarda (indicare i dati personali, le categorie di dati o il trattamento cui si
fa riferimento):
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________________________________________________________________________________

3. Portabilità dei dati (art. 20 del Regolamento (UE) 2016/679)
Con riferimento a tutti i dati personali forniti al titolare, il sottoscritto chiede di (barrare solo le
caselle che interessano):
•	ricevere tali dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico;
•	trasmettere direttamente al seguente diverso titolare del trattamento (specificare i riferimenti identificativi e di contatto del titolare: ___________________________________________):
•	tutti i dati personali forniti al titolare;
•	un sottoinsieme di tali dati.
La presente richiesta riguarda (indicare i dati personali, le categorie di dati o il trattamento cui si
fa riferimento):
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. Opposizione al trattamento (art. 21, paragrafo 1 del Regolamento (UE) 2016/679)
•	Il sottoscritto si oppone al trattamento dei suoi dati personali ai sensi dell’art. 6, paragrafo 1, lettera e) o lettera f), per i seguenti motivi legati alla sua situazione particolare (specificare):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Recapito per la risposta:
	
Via/Piazza _______________________________________________________________________
CAP, Comune (Provincia)  __________________________________________________________
e-mail/PEC:  _____________________________________________________________________

Eventuali precisazioni
Il sottoscritto precisa (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Il sottoscritto è informato che i dati indicati nel presente modulo sono utilizzati esclusivamente
per poter fornire riscontro all’ istanza e saranno conservati dal Titolare al fine di garantire
idonea prova del procedimento e in caso di eventuali esercizi di diritti in sede amministrativa o
giudiziale.

Lizzano lì_______

(Firma) ___________________________________

Si allega: 
 copia del Documento di Identità 
 eventuale procura/delega